Ime
Polje je zahtevano
Priimek
Polje je zahtevano
Telefon
Polje je zahtevano
SOS kontakt
Polje je zahtevano
Ali bolehate za katero boleznijo? Če da, za katero?
Polje je zahtevano
Katera zdravila jemljete pogosto ali stalno?
Polje je zahtevano
Ste vi ali kdo v družini imeli zaplete pri anesteziji? Kakšne?
Polje je zahtevano
Ali ste alergični na kakšno zdravilo ali kakšno snov?
Polje je zahtevano
Ali so pri vas kdaj nastopilne motnje v strjevanju krvi?
Polje je zahtevano
Ali so vas kdaj zdravili z obsevanjem glave ali vratu?
Polje je zahtevano
Ali imate kakšno infekcijsko bolezen?
Polje je zahtevano
Ali ste kdaj dobili transfuzijo krvi?
Polje je zahtevano
Ali bi lahko bili izpostavljeni virusu AIDS (HIV)?
Polje je zahtevano
Ali imate protitelesa HIV?
Polje je zahtevano
Ali kadite?
Polje je zahtevano
Za ženske. Ali ste noseči?
Polje je zahtevano
Označite bolezni ali stanja, ki ste jih imeli ali imate:
Field is required!
Bolezni, ki jih imate in niso v vprašalniku:
Polje je zahtevano
Field is required!
Vaš podpis
Field is required!